西安社保代理公司分享居民医保门诊慢性病申请表是什么样子？

　　西安市城乡居民基本医疗保险门诊慢性病分为4类，病种及统筹基金补助最高限额标准如下：

　　Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类门诊慢性病起付线350元，支付比例65%，其中多耐药肺结核支付比例70%

　　计算公式为：

　　本人慢性病病种最高限额≥补助金额=（当年门诊有效发票总额－350元起付线）×65%（其中，多耐药肺结核×70%）

　　Ⅳ类门诊慢性病不设起付线，支付比例为70%

　　患有两种及两种以上同类门诊慢性病，支付时只能享受一种疾病的封顶线；患有Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类慢性病中两种及两种以上不同类门诊慢性病，封顶线就高不就低，只能享受一种疾病的封顶线。

　　参保人员在有城乡居民医保门诊慢性病申请资格的定点医疗机构（二级乙等以上）因相关慢性病就诊出院后，携身份证在该院医保办领取并填写《西安市城乡居民基本医疗保险门诊慢性病申请鉴定表》，经2名医师审核签名（其中一名为副主任医师以上资质），医保办确认盖章后，由定点医疗机构将申请鉴定表内容录入医疗保险信息系统，上传到参保患者对应的区县医保经办机构审核确认。

　　审核确认后，参保慢性病患者持本人身份证或户口簿，可就近选择门诊慢性病结算定点医疗机构（二级以下）就医。